Seminarios Radiología Clínica 1/10 Tórax

Seminarios  de  Radiología  Clínica.  Enfasis  patologías  respiratorias  obstructivas  
( EPOC, Asma).  Revisión  Actualizada.

Apuntes de Anatomía Radiológica del Tórax by Juan Herrera Salazar

Nacimiento de Jesús...Feliz Navidad

¡Gloria a Dios en las alturas, y en la tierra, paz a los hombres amados por él».

1 En aquella época apareció un decreto del emperador Augusto, ordenando que se realizara un censo en todo el mundo.

2 Este primer censo tuvo lugar cuando Quirino gobernaba la Siria.

3 Y cada uno iba a inscribirse a su ciudad de origen.

4 José, que pertenecía a la familia de David, salió de Nazaret, ciudad de Galilea, y se dirigió a Belén de Judea, la ciudad de David,

5 para inscribirse con María, su esposa, que estaba embarazada.

6 Mientras se encontraban en Belén, le llegó el tiempo de ser madre;

7 y María dio a luz a su Hijo primogénito, lo envolvió en pañales y lo acostó en un pesebre, porque no había lugar para ellos en el albergue.

8 En esa región acampaban unos pastores, que vigilaban por turno sus rebaños durante la noche.

9 De pronto, se les apareció el Angel del Señor y la gloria del Señor los envolvió con su luz. Ellos sintieron un gran temor,

10 pero el Angel les dijo: «No teman, porque les traigo una buena noticia, una gran alegría para todo el pueblo:

11 Hoy, en la ciudad de David, les ha nacido un Salvador, que es el Mesías, el Señor.

12 Y esto les servirá de señal: encontrarán a un niño recién nacido envuelto en pañales y acostado en un pesebre».

13 Y junto con el Angel, apareció de pronto una multitud del ejército celestial, que alababa a Dios, diciendo:

14 ¡Gloria a Dios en las alturas, y en la tierra, paz a los hombres amados por él».

15 Después que los ángeles volvieron al cielo, los pastores se decían unos a otros: «Vayamos a Belén, y veamos lo que ha sucedido y que el Señor nos ha anunciado».

16 Fueron rápidamente y encontraron a María, a José, y al recién nacido acostado en el pesebre.

Lucas 2:1-16 

   


Hermanos,   reciban el  saludo  de  nuestros  amigos ...

Gloria a Dios en el cielo, y en la tierra paz a los hombres de buena voluntad...

¡  Feliz  Navidad !

Desde Andalucía Serie de Envíos Enriqueta Jimenez

Gracias  Enriqueta , por enviarnos este material para los médicos de Atención Primaria. 
Creo que  los especialistas, en nuestros  países :

   neumólogos, internistas seguramente lo consideraran :              

                         "  Perla Clínica ".

Si  el lector  desea  descargar  eldocumento  completo...pdf

Gracias  por la oportunidad.

Dr. Juan  Herrera  Salazar.

CME ATS 2012...EPOC Responder y Justificar su Respuesta Pregunta N. 4

Pregunta: En relación con las alteraciones de la respiración durante el sueño, señale la opción correcta:

- a) La obstrucción de la vía respiratoria superior que se observa en la apnea obstructiva del sueño (AOS) se debe sólo a factores mecánicos.

- b) La obesidad es una enfermedad que afecta sólo a los países desarrollados

- c) En la obesidad, la hipoventilación-obesidad es mucho más prevalente que la AOS

- d) Un factor que puede favorecer las alteraciones de la respiración durante el sueño en adultos es un movimiento del fluido de las piernas hacia la zona del cuello.

Quizás  el lector desee:

Concederse  5 minutos  para  redactar  su  Justicaciòn 

I  Narang
Sleep Disordered  Breathing
in high  Risk  Groups

Si prefiere  leer  la  Recomendación  de  los  Expertos de la  ATS:

Respuesta

+ d) Un factor que puede favorecer las alteraciones de la respiración durante el sueño en adultos es un movimiento del fluido de las piernas hacia la zona del cuello.

      JUSTIFICACIÓN: 

Entre los grupos con mayor riesgo de presentar alteraciones de la respiración durante el sueño se incluyen a los de pacientes con obesidad, síndrome de Down, drepanocitosis, alteraciones craneofaciales, acondroplasia, síndrome de Prader-Willi y enfermedades neuromusculares.

La obstrucción de la vía respiratoria superior como se observa en la AOS se debe no sólo a factores mecánicos, sino que también está relacionada con la activación neuromuscular para mantener la permeabilidad de la vía respiratoria.

El 17 % de los niños norteamericanos son obesos. Y para poner ese dato en su contexto y en la población canadiense, hay 500.000 niños obesos en Canadá, y 300.000.000 de niños y adultos obesos en todo el mundo. Así que no se trata de una enfermedad que afecte sólo a los países desarrollados. La AOS en la obesidad está en un rango del 13 al 60%, y la hipoventilación-obesidad es mucho menos prevalente.

Respecto a la fisiopatología de la AOS en la obesidad, la hipertrofia adenoamigdalar es mayor en niños con AOS que sin ella. Se sabe que el aumento en la circunferencia del cuello, del tamaño de las almohadillas grasas del espacio laterofaríngeo, de los depósitos de la base de la lengua y demás también tienen influencia. La adiposidad central es un factor de riesgo significativo de AOS y, de hecho, la adiposidad central es un 30 % mayor en niños obesos con AOS que en niños sin AOS. Y si piensa en cómo puede afectar fisiológicamente la adiposidad central al sueño y a la respiración, se sabe que hay una reducción en la excursión diafragmática, las paredes torácicas no pueden expandirse tanto como sería deseable, lo que da una reducción en la capacidad residual funcional. Además, la falta de expansión hacia abajo del tórax puede causar una mayor tendencia a la obstrucción de la vía respiratoria superior por una menor tracción sobre las estructuras de la misma, entre ellas la tráquea.
Se ha destacado otro factor que puede favorecer las alteraciones de la respiración durante el sueño en adultos: los varones sedentarios acumulan fluido en las piernas durante el día (lo cual resulta agravado por la falta de ejercicio físico) y durante la noche hay un movimiento del fluido de las piernas hacia la zona del cuello, lo que causa un aumento de la circunferencia del cuello, un estrechamiento de la faringe y, además, una mayor tendencia a la colapsabilidad de la vía respiratoria superior. 

Y, de hecho, esto sucede con una variación en el volumen de fluido en las piernas tan bajo como 190 ml.
Sabemos que la obesidad puede conducir por sí misma a una curva plana de respuesta neuromuscular, y tal vez eso sea secundario a la inflamación.

Gracias por la oportunidad

Dr. Juan  Herrera Salazar

CME ATS 2012. EPOC Responder y Justificar su Respuesta Pregunta N.3

Pregunta: En relación con el tratamiento médico de la hiperinsuflación en la EPOC, señale la opción correcta:

- a) La hiperinsuflación tiene una relación directa con la obstrucción.

- b) Los fármacos broncodilatadores mejoran el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) y la capacidad vital forzada (CVF) en un nivel similar al placebo.

- c) La relación capacidad inspiratoria (CI)/capacidad pulmonar total (CPT) –fracción inspiratoria– predice la mortalidad.

Tal  vez  desee,   usar  5 minutos  de su valioso  tiempo 

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EPOC- COPD

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Si el lector  desea  leer la  respuesta,  la  Justificación   del

Comité Examinador de la ATS 2012:

+ c) La relación capacidad inspiratoria (CI)/capacidad pulmonar total (CPT) –fracción inspiratoria– predice la mortalidad.

     JUSTIFICACIÓN:

En la EPOC existe una relación entre la limitación del flujo aéreo y la forma en se percibe la limitación, que podría tener consecuencias sistémicas, y se sabe que la hiperinsuflación, a pesar de estar relacionada con la obstrucción, podría no tener una relación directa. 

Respecto al manejo farmacológico de la hiperinsuflación, se lleva a cabo con la creencia de que afectará a la limitación del flujo aéreo, y ése es el objetivo de la terapia. Sin embargo, existen muchas pruebas de que también afecta al dominio perceptivo, ya que a los pacientes no les faltará tanto el aire. 

Cuando se administra un broncodilatador a un paciente con EPOC, se consigue mejorar el VEMS, se mejora la capacidad vital forzada (CVF) más que con el placebo, se mejora la capacidad inspiratoria (CI), pero la mayor de las mejorías se consigue es la correspondiente al volumen pulmonar espiratorio final. 

Los pacientes con las obstrucciones más graves responden mucho más a la señal del volumen que a la de la obstrucción. E incluso pasan de un estado de hiperinsuflación a un estado menos «hinchado», lo que les permite respirar mejor y aumentar su CI.

La relación CI/capacidad pulmonar total (CPT) es la fracción de inyección, la fracción inspiratoria, y predice la muerte.

Cuando se administra fluticasona con salmeterol y salmeterol con placebo, la fracción de pacientes que superan el 25 % aumenta. Y aumenta a gran velocidad, por lo que no sólo estamos cambiando el volumen pulmonar espiratorio final, sino que, al disminuir ese volumen en reposo, aumenta la capacidad de volumen del aire que entra en los pulmones al inspirar.

Las pacientes con EPOC, al realizar esfuerzos, terminan por retener aire, porque su cerebro aumenta el ritmo respiratorio. El uso de broncodilatadores da lugar a un aumento del tiempo de resistencia al ejercicio y a una disminución de la percepción de disnea. 

Al administrar oxígeno suplementario, disminuye el ritmo respiratorio y aumenta el volumen de reserva inspiratoria.

 Por lo tanto, y satisfaciendo aquel cuerpo que necesita oxígeno o cambiando el ritmo al que respira, se consigue que se «deshinche»; muchas de las terapias efectivas podrían funcionar por este mecanismo. Tras la rehabilitación respiratoria, se respira a menor ritmo, lo que permite que los pulmones se vacíen y disminuya el volumen pulmonar espiratorio final.

La idea es que los pacientes con EPOC, si respiran más rápido, como si estuvieran realizando cualquier maniobra, retendrán aire. Las consecuencias fisiológicas son malas para los pulmones y el corazón, pero si mejoran el entrenamiento respiratorio, el ritmo respiratorio según el patrón deseado, podrían disminuir el ritmo. Al acortar el tiempo inspiratorio y prolongar el tiempo espiratorio, se consigue un patrón que favorece al corazón y a la respiración.

Gracias  por la  oportunidad

Desde 

Clínica de  Asma y Alergia 

Dr. Juan Herrera  Salazar


Post  scriptum:

Estas observaciones   ( ATS 2012, SEPAR 2012,  OVIEDO 2011),  constituyen  un  gran  soporte para los que nos interesamos  en  Rehabilitación  Respiratoria.

Mejoremos el  índice  CI/CPT...  con  ejercicios  respiratorios,  Ventilación  guiada, o  como también se dice en lenguaje  moderno , encontremos con el paciente aquel  patrón  respiratorio que mejor se  adapta   a  su situaciòn  clínica  o  a las  exigencias  emergentes   (  realizar  sus tareas  diarias ).

CME ATS 2012 EPOC Responder y Justificar su Respuesta . Pregunta N.2

Pregunta: En relación con la prevención de agudizaciones de la EPOC, señale la opción correcta:

- a) El roflumilast reduce las agudizaciones en pacientes con bronquitis crónica con obstrucción del flujo aéreo leve y moderado y antecedentes de agudizaciones.

- b) El uso de un corticosteroide inhalado de forma aislada reduce las agudizaciones en pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.

- c) En pacientes con EPOC, el uso de tiotropio o de un betaagonista de acción prolongada por separado es claramente superior a la combinación de tiotropio y un betaagonista de acción prolongada.

 d) Hay evidencia suficiente para recomendar la triple terapia (tiotropio, betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado) en pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.

El Lector  tal vez  quiera   unos   5  minutos
  para  redactar  su  justificación..

EPOC- COPD
Quizás  quiera  descargar  presentación

El  lector  puede  ir  directamente  a leer la  respuesta propuesta del
Comité Examinador  ATS:

JUSTIFICACIÓN:

 En relación con la combinación de tiotropio, un betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado, el trabajo de Van Noord y colaboradores publicado en el European Respiratory Journal (2005;26:214-22) y el de Rabe y colaboradores publicado en Chest ( 2008;134:255-62) demostraron claramente que la combinación de tiotropio y un betaagonista de acción prolongada era claramente superior al tiotropio o el betaagonista de acción prolongada por separado o a la combinación de un betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado.

El trabajo de Welte y colaboradores publicado en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (2009;180:741-50) demostró una mejoría del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) predosis y posdosis con la triple terapia frente a tiotropio solo.

 Además, se redujeron las exacerbaciones graves, las hospitalizaciones o visitas en Urgencias y la puntuación en el Saint George Respiratory Questionnaire, y se apreció una mejoría en los síntomas y actividades matutinas y una mejoría significativa en el uso de medicación de rescate en el grupo de triple terapia en comparación con los pacientes que recibieron tiotropio más placebo.

En función de estos datos, hay evidencia suficiente para recomendar la triple terapia (tiotropio, betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado) en pacientes con enfermedad grave y agudizaciones frecuentes. Con los datos disponibles no se puede asegurar que con este tratamiento se enlentezca la pérdida de función pulmonar, o incluso que aumente la supervivencia, pero sí es posible afirmar que la triple terapia mejora muchos de los parámetros clínicos y funcionales del paciente y contribuye a una mejor calidad de vida. 

El roflumilast es un fármaco beneficioso para pacientes con EPOC y fenotipo de bronquitis crónica con obstrucción grave del flujo aéreo y antecedentes de agudizaciones. En este grupo de pacientes, con su uso se aprecia reducción de las agudizaciones.

Gracias  por la oportunidad

Desde
Clínica de  Asma  y Alergia
Dr.  Juan Herrera  Salazar.

CME ATS 2012...EPOC Responder y Justificar su Respuesta Pregunta N. 1

Pregunta: En relación con la prevención de agudizaciones de la EPOC, señale la opción correcta:

- a) La combinación de un betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado reduce las agudizaciones.

- b) El roflumilast reduce las agudizaciones en pacientes con bronquitis crónica con obstrucción del flujo aéreo grave y antecedentes de agudizaciones.

- c) Las versiones nuevas de la vacuna antigripal y antineumocócica disminuyen el número de hospitalizaciones y muertes.

- d) El uso crónico de azitromicina puede disminuir la incidencia de agudizaciones. 

-e) Todas  las  anteriores son correctas

Talvez  quiera   unos   5  minutos
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EPOC- COPD
Quizás  quiera  descargar  presentación

El  lector  puede  ir  directamente  a leer la  respuesta propuesta del
Comité Examinador  ATS:

 + e) Todas las anteriores son correctas.
      

JUSTIFICACIÓN:

"Si se añade un esteroide de acción prolongada a un betaagonista de acción prolongada, se reducen las agudizaciones, independientemente de qué fármacos de uno y otro grupo se utilicen. 

Se trata de un efecto muy sólido.

La única polémica al respecto se centra en determinar cuál es el umbral para empezar a usar este tipo de farmacoterapia. 

Tras evaluar diversas opciones, finalmente se decidió recomendarla para los pacientes con tendencia a las agudizaciones, incluidos en los cuadrantes C y D de la Global Initiative for COPD (GOLD), por su efecto de reducción de las agudizaciones en estos grupos. 

En el estudio de Welte, en el que se comparó la combinación de budesonida-formoterol con tiotropio frente a la combinación sólo con tiotropio, se apreció un efecto drástico del tratamiento sobre las agudizaciones, probablemente debido al diseño del estudio, ya que tuvo un plazo relativamente corto, no siguió a muchos de los pacientes que lo abandonaron a más largo plazo y, además, incluyó a un grupo con tendencia a las agudizaciones. 

Pero, sea como fuere, se están obteniendo cada vez más datos que ponen de manifiesto que diversas combinaciones de fármacos inhalados, entre ellos varios broncodilatadores y corticosteroides, probablemente tengan efectos incrementales en la reducción de las agudizaciones. 

Por lo tanto, hoy en día la idea de las combinaciones triples proporciona más seguridad. Quizás, la primera elección para los cuadrantes C y D debería ser la triple terapia, y no los mismos dos regímenes para ambos. Sobre este punto se requieren más datos, a fin de estar capacitados para poder tomar esas decisiones.

El roflumilast es uno de los primeros tratamientos que ha puesto de relieve un grupo fenotípico para el que se toma una decisión clínica distinta en función de características clínicas. En este caso, el fenotipo de bronquitis crónica con obstrucción grave del flujo aéreo y antecedentes de agudizaciones, un grupo que se puede identificar de forma bastante clara y razonable, un grupo grande, pero relativamente bien definido. Y en ese grupo de pacientes se aprecia una reducción de las agudizaciones. 

Con respecto a las vacunas antigripal y antineumocócica, estudios poblacionales recientes muestran resultados bastante impresionantes de una nueva versión de una vacuna antigripal y antineumocócica en lo tocante a hospitalizaciones y muertes. Al combinar las vacunas, los efectos del tratamiento eran bastante impresionantes. Por lo tanto, se ha hecho una recomendación referente a su uso en la GOLD.

En relación con la idea de utilizar antibióticos, usando un régimen de una dosis diaria de azitromicina se aprecia una reducción del 27 % de la tasa de incidencia de agudizaciones.

La reducción en la incidencia de agudizaciones con la adición de betaagonista de acción prolongada, antimuscarínicos de acción prolongada y esteroides inhalados es del 24 %. Por lo tanto, existe la posibilidad de tener un valor incremental incluso con una terapia de inhalación intensiva. Y es cierto que al no recibir ninguna de estas terapias se obtuvo el mayor efecto, y empleando sólo un betaagonista de acción prolongada o sólo un antimuscarínicos de acción prolongada se obtuvo una hazard ratio menor numéricamente, pero el hallazgo más importante de este análisis concreto es que incluso cuando se centra la atención en combinaciones que se usan con frecuencia, existe la posibilidad de que haya una ventaja incremental.

De todos modos, debe tenerse presente el conjunto de datos del Medicaid de Tennessee, que muestran que el uso de azitromicina provoca eventos cardiovasculares, con un aumento de la mortalidad cardiovascular en los pacientes tratados con antibióticos durante los primeros cinco días de la prescripción de azitromicina frente a aquellos a quienes no se ha recetado antibióticos. 

Cabe destacar, no obstante, que en este estudio no se hace constar si se excluyeron a los pacientes que tenían un QT prolongado previo a la administración de azitromicina, ya que, por este motivo, existe la recomendación de comprobar el QT mediante ECG ".

Gracias  pòr la  oportunidad.
Clínica  de  Asma  y Alergia 
Dr. Juan Herrera  Salazar