Pregunta: En relación con la prevención de agudizaciones de la EPOC, señale la opción correcta:
- a) La combinación de un betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado reduce las agudizaciones.
- b) El roflumilast reduce las agudizaciones en pacientes con bronquitis crónica con obstrucción del flujo aéreo grave y antecedentes de agudizaciones.
- c) Las versiones nuevas de la vacuna antigripal y antineumocócica disminuyen el número de hospitalizaciones y muertes.
- d) El uso crónico de azitromicina puede disminuir la incidencia de agudizaciones.
-e) Todas las anteriores son correctas
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Comité Examinador ATS:
+ e) Todas las anteriores son correctas.
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JUSTIFICACIÓN:
"Si se añade un esteroide de acción prolongada a un betaagonista de acción prolongada, se reducen las agudizaciones, independientemente de qué fármacos de uno y otro grupo se utilicen.
Se trata de un efecto muy sólido.
La única polémica al respecto se centra en determinar cuál es el umbral para empezar a usar este tipo de farmacoterapia.
Tras evaluar diversas opciones, finalmente se decidió recomendarla para los pacientes con tendencia a las agudizaciones, incluidos en los cuadrantes C y D de la Global Initiative for COPD (GOLD), por su efecto de reducción de las agudizaciones en estos grupos.
En el estudio de Welte, en el que se comparó la combinación de budesonida-formoterol con tiotropio frente a la combinación sólo con tiotropio, se apreció un efecto drástico del tratamiento sobre las agudizaciones, probablemente debido al diseño del estudio, ya que tuvo un plazo relativamente corto, no siguió a muchos de los pacientes que lo abandonaron a más largo plazo y, además, incluyó a un grupo con tendencia a las agudizaciones.
Pero, sea como fuere, se están obteniendo cada vez más datos que ponen de manifiesto que diversas combinaciones de fármacos inhalados, entre ellos varios broncodilatadores y corticosteroides, probablemente tengan efectos incrementales en la reducción de las agudizaciones.
Por lo tanto, hoy en día la idea de las combinaciones triples proporciona más seguridad. Quizás, la primera elección para los cuadrantes C y D debería ser la triple terapia, y no los mismos dos regímenes para ambos. Sobre este punto se requieren más datos, a fin de estar capacitados para poder tomar esas decisiones.
El roflumilast es uno de los primeros tratamientos que ha puesto de relieve un grupo fenotípico para el que se toma una decisión clínica distinta en función de características clínicas. En este caso, el fenotipo de bronquitis crónica con obstrucción grave del flujo aéreo y antecedentes de agudizaciones, un grupo que se puede identificar de forma bastante clara y razonable, un grupo grande, pero relativamente bien definido. Y en ese grupo de pacientes se aprecia una reducción de las agudizaciones.
Con respecto a las vacunas antigripal y antineumocócica, estudios poblacionales recientes muestran resultados bastante impresionantes de una nueva versión de una vacuna antigripal y antineumocócica en lo tocante a hospitalizaciones y muertes. Al combinar las vacunas, los efectos del tratamiento eran bastante impresionantes. Por lo tanto, se ha hecho una recomendación referente a su uso en la GOLD.
En relación con la idea de utilizar antibióticos, usando un régimen de una dosis diaria de azitromicina se aprecia una reducción del 27 % de la tasa de incidencia de agudizaciones.
La reducción en la incidencia de agudizaciones con la adición de betaagonista de acción prolongada, antimuscarínicos de acción prolongada y esteroides inhalados es del 24 %. Por lo tanto, existe la posibilidad de tener un valor incremental incluso con una terapia de inhalación intensiva. Y es cierto que al no recibir ninguna de estas terapias se obtuvo el mayor efecto, y empleando sólo un betaagonista de acción prolongada o sólo un antimuscarínicos de acción prolongada se obtuvo una hazard ratio menor numéricamente, pero el hallazgo más importante de este análisis concreto es que incluso cuando se centra la atención en combinaciones que se usan con frecuencia, existe la posibilidad de que haya una ventaja incremental.
De todos modos, debe tenerse presente el conjunto de datos del Medicaid de Tennessee, que muestran que el uso de azitromicina provoca eventos cardiovasculares, con un aumento de la mortalidad cardiovascular en los pacientes tratados con antibióticos durante los primeros cinco días de la prescripción de azitromicina frente a aquellos a quienes no se ha recetado antibióticos.
Cabe destacar, no obstante, que en este estudio no se hace constar si se excluyeron a los pacientes que tenían un QT prolongado previo a la administración de azitromicina, ya que, por este motivo, existe la recomendación de comprobar el QT mediante ECG ".
Gracias pòr la oportunidad.
Clínica de Asma y Alergia
Dr. Juan Herrera Salazar
