Usemos los Co-oxímetros en la Consulta

Apoyemos  la  Lucha  contra  el  Tabaco.

Pongamos  al  servicio  de  nuestros  pacientes,  los  CO-oxímetros.

Se les  invita  a  expirar en medidores de  monóxido  de carbono.

La Co-oximetría es una técnica espectrofotométrica para detectar la pérdida en la capacidad de oxigenación de la hemoglobina que consiste en determinar el nivel de monóxido  de carbono, o CO, en el aire espirado por un individuo. El aparato para realizar esta prueba se llama Co-oxímetro, un monitor de alta precisión que mide la concentración de CO en ppm (partes por millón).

La Co-oximetría es una herramienta utilizada para comprobar el cumplimiento de la supresión del tabaquismo.
La  combustión del  tabaco  produce monóxido  de  carbonio, producto  muy  tóxico  para la respiración celular.
Si  aumentamos el  consumo  de tabaco, absorbemos  más  monóxido  de  carbono, por  lo  tanto    se expira  en mayor  cantidad . De este modo  se detectan  las  elevadas  concentraciones  de CO  del paciente  que  continua  fumando. Así  de manera  objetiva, comprobamos,  si el  paciente  cumple  con el programa  de  supresión  del tabaquismo.

El  aumento del consumo  del  tabaco  hace  que  más  monóxido de  carbono,  se absorba en la sangre  y se  fije  a  la Hemoglobina , como  CO-Hb  y  podamos  detectar  sus niveles  en sangre.
(  Prueba  de la  Co-Hb).   Medida  de  díficil  actuación ,  ya  que requiere  punción  arterial y es muy  costosa.

El  Monóxido  de  Carbono    presente en  sangre , se detecta ,
                                  en el  aire  expirado  de  los  fumadores con  los  Co-oxímetros.  

Esta  prueba  es  de  fácil  actuación  y  económica.

En nuestra  clínica  usamos un  prototipo,portatil  que no  mide las  concentraciones  expiradas,
 se  trata  de un aparato  parecido  al  oximetro  tradicional de pulso:

     Medición de forma no invasiva de Metahemoglobina, Carboxihemoglobina, Oxihemoglobina y pulso en segundos. 
El pulsioximétro Rad- 57 emplea un sistema pulsátil de 7 longitudes de onda en el rango de 400 a 1000nm para colectar y analizar parámetros de la sangre oxigenada(Oxihemoglobina), desoxigenada (Carboxihemoglobina y Metahemoglobina) y Monóxido de Carbono. 

Tal  vez  quiera  el lector  considerar  el  video sobre tabaquismo, dirigido a jóvenes publicado en una campaña realizada para la Secretaría de Salud de México.    Enlace a youtube  
                                                      


Desde  Nicaragua
Clínica  de  Asma  y Alergia

Asthma-COPD Overlap Syndrome Fenotipo Asma-EPOC , 10 de mayo 2013

                                Consideremos   el   fenotipo  Asma-EPOC
                                       Asthma-COPD overlap syndrome:
Libre  traducción jhs:

Conclusión:

El  asma  y  la  EPOC    afecta    más  de  1  en  8  adultos  mayores  de  20  años.

La  coexistencia  de ambas enfermedades  se presenta  en   una  proporción  substancial  de  sujetos , su prevalencia     aumenta  con la  edad.

Pacientes  con  síndrome   asma-EPOC,  parecen  pertenecer  a un  fenotipo ,   con  más  problemas  respiratorios, síntomas ,  dificultad  para  realizar  sus  tareas  diarias   ( impairment), con  un  patrón  de mayor  uso   y  consumo  de  recursos  médicos,    con un  patrón  peculiar  de  factores de riesgo,  si  se comparan  al  EPOC  o  asma  solos.

Es  necesario  enfocar  la investigación  a  esta  síndrome asma-EPOC, mejorar  su monitoreo  y  tratamiento.

 (  Asthma-COPD overlap  síndrome ).

Descargar el artículo  completo. pdf

Presentamos al Prof de Loyola University A. J. Chandrasekhar

Normal Chest X-ray  Recognizing  Normal Structures.

Featuring    A.J. Chandrasekhar M.D 

Seminarios Radiología Clínica 1/10 Tórax

Seminarios  de  Radiología  Clínica.  Enfasis  patologías  respiratorias  obstructivas  
( EPOC, Asma).  Revisión  Actualizada.

Apuntes de Anatomía Radiológica del Tórax by Juan Herrera Salazar

Nacimiento de Jesús...Feliz Navidad

¡Gloria a Dios en las alturas, y en la tierra, paz a los hombres amados por él».

1 En aquella época apareció un decreto del emperador Augusto, ordenando que se realizara un censo en todo el mundo.

2 Este primer censo tuvo lugar cuando Quirino gobernaba la Siria.

3 Y cada uno iba a inscribirse a su ciudad de origen.

4 José, que pertenecía a la familia de David, salió de Nazaret, ciudad de Galilea, y se dirigió a Belén de Judea, la ciudad de David,

5 para inscribirse con María, su esposa, que estaba embarazada.

6 Mientras se encontraban en Belén, le llegó el tiempo de ser madre;

7 y María dio a luz a su Hijo primogénito, lo envolvió en pañales y lo acostó en un pesebre, porque no había lugar para ellos en el albergue.

8 En esa región acampaban unos pastores, que vigilaban por turno sus rebaños durante la noche.

9 De pronto, se les apareció el Angel del Señor y la gloria del Señor los envolvió con su luz. Ellos sintieron un gran temor,

10 pero el Angel les dijo: «No teman, porque les traigo una buena noticia, una gran alegría para todo el pueblo:

11 Hoy, en la ciudad de David, les ha nacido un Salvador, que es el Mesías, el Señor.

12 Y esto les servirá de señal: encontrarán a un niño recién nacido envuelto en pañales y acostado en un pesebre».

13 Y junto con el Angel, apareció de pronto una multitud del ejército celestial, que alababa a Dios, diciendo:

14 ¡Gloria a Dios en las alturas, y en la tierra, paz a los hombres amados por él».

15 Después que los ángeles volvieron al cielo, los pastores se decían unos a otros: «Vayamos a Belén, y veamos lo que ha sucedido y que el Señor nos ha anunciado».

16 Fueron rápidamente y encontraron a María, a José, y al recién nacido acostado en el pesebre.

Lucas 2:1-16 

   


Hermanos,   reciban el  saludo  de  nuestros  amigos ...

Gloria a Dios en el cielo, y en la tierra paz a los hombres de buena voluntad...

¡  Feliz  Navidad !

Desde Andalucía Serie de Envíos Enriqueta Jimenez

Gracias  Enriqueta , por enviarnos este material para los médicos de Atención Primaria. 
Creo que  los especialistas, en nuestros  países :

   neumólogos, internistas seguramente lo consideraran :              

                         "  Perla Clínica ".

Si  el lector  desea  descargar  eldocumento  completo...pdf

Gracias  por la oportunidad.

Dr. Juan  Herrera  Salazar.

CME ATS 2012...EPOC Responder y Justificar su Respuesta Pregunta N. 4

Pregunta: En relación con las alteraciones de la respiración durante el sueño, señale la opción correcta:

- a) La obstrucción de la vía respiratoria superior que se observa en la apnea obstructiva del sueño (AOS) se debe sólo a factores mecánicos.

- b) La obesidad es una enfermedad que afecta sólo a los países desarrollados

- c) En la obesidad, la hipoventilación-obesidad es mucho más prevalente que la AOS

- d) Un factor que puede favorecer las alteraciones de la respiración durante el sueño en adultos es un movimiento del fluido de las piernas hacia la zona del cuello.

Quizás  el lector desee:

Concederse  5 minutos  para  redactar  su  Justicaciòn 

I  Narang
Sleep Disordered  Breathing
in high  Risk  Groups

Si prefiere  leer  la  Recomendación  de  los  Expertos de la  ATS:

Respuesta

+ d) Un factor que puede favorecer las alteraciones de la respiración durante el sueño en adultos es un movimiento del fluido de las piernas hacia la zona del cuello.

      JUSTIFICACIÓN: 

Entre los grupos con mayor riesgo de presentar alteraciones de la respiración durante el sueño se incluyen a los de pacientes con obesidad, síndrome de Down, drepanocitosis, alteraciones craneofaciales, acondroplasia, síndrome de Prader-Willi y enfermedades neuromusculares.

La obstrucción de la vía respiratoria superior como se observa en la AOS se debe no sólo a factores mecánicos, sino que también está relacionada con la activación neuromuscular para mantener la permeabilidad de la vía respiratoria.

El 17 % de los niños norteamericanos son obesos. Y para poner ese dato en su contexto y en la población canadiense, hay 500.000 niños obesos en Canadá, y 300.000.000 de niños y adultos obesos en todo el mundo. Así que no se trata de una enfermedad que afecte sólo a los países desarrollados. La AOS en la obesidad está en un rango del 13 al 60%, y la hipoventilación-obesidad es mucho menos prevalente.

Respecto a la fisiopatología de la AOS en la obesidad, la hipertrofia adenoamigdalar es mayor en niños con AOS que sin ella. Se sabe que el aumento en la circunferencia del cuello, del tamaño de las almohadillas grasas del espacio laterofaríngeo, de los depósitos de la base de la lengua y demás también tienen influencia. La adiposidad central es un factor de riesgo significativo de AOS y, de hecho, la adiposidad central es un 30 % mayor en niños obesos con AOS que en niños sin AOS. Y si piensa en cómo puede afectar fisiológicamente la adiposidad central al sueño y a la respiración, se sabe que hay una reducción en la excursión diafragmática, las paredes torácicas no pueden expandirse tanto como sería deseable, lo que da una reducción en la capacidad residual funcional. Además, la falta de expansión hacia abajo del tórax puede causar una mayor tendencia a la obstrucción de la vía respiratoria superior por una menor tracción sobre las estructuras de la misma, entre ellas la tráquea.
Se ha destacado otro factor que puede favorecer las alteraciones de la respiración durante el sueño en adultos: los varones sedentarios acumulan fluido en las piernas durante el día (lo cual resulta agravado por la falta de ejercicio físico) y durante la noche hay un movimiento del fluido de las piernas hacia la zona del cuello, lo que causa un aumento de la circunferencia del cuello, un estrechamiento de la faringe y, además, una mayor tendencia a la colapsabilidad de la vía respiratoria superior. 

Y, de hecho, esto sucede con una variación en el volumen de fluido en las piernas tan bajo como 190 ml.
Sabemos que la obesidad puede conducir por sí misma a una curva plana de respuesta neuromuscular, y tal vez eso sea secundario a la inflamación.

Gracias por la oportunidad

Dr. Juan  Herrera Salazar

CME ATS 2012. EPOC Responder y Justificar su Respuesta Pregunta N.3

Pregunta: En relación con el tratamiento médico de la hiperinsuflación en la EPOC, señale la opción correcta:

- a) La hiperinsuflación tiene una relación directa con la obstrucción.

- b) Los fármacos broncodilatadores mejoran el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) y la capacidad vital forzada (CVF) en un nivel similar al placebo.

- c) La relación capacidad inspiratoria (CI)/capacidad pulmonar total (CPT) –fracción inspiratoria– predice la mortalidad.

Tal  vez  desee,   usar  5 minutos  de su valioso  tiempo 

 para   Escribir su  Respuesta

EPOC- COPD

Quizás  desee  descargar la  presentación

Si el lector  desea  leer la  respuesta,  la  Justificación   del

Comité Examinador de la ATS 2012:

+ c) La relación capacidad inspiratoria (CI)/capacidad pulmonar total (CPT) –fracción inspiratoria– predice la mortalidad.

     JUSTIFICACIÓN:

En la EPOC existe una relación entre la limitación del flujo aéreo y la forma en se percibe la limitación, que podría tener consecuencias sistémicas, y se sabe que la hiperinsuflación, a pesar de estar relacionada con la obstrucción, podría no tener una relación directa. 

Respecto al manejo farmacológico de la hiperinsuflación, se lleva a cabo con la creencia de que afectará a la limitación del flujo aéreo, y ése es el objetivo de la terapia. Sin embargo, existen muchas pruebas de que también afecta al dominio perceptivo, ya que a los pacientes no les faltará tanto el aire. 

Cuando se administra un broncodilatador a un paciente con EPOC, se consigue mejorar el VEMS, se mejora la capacidad vital forzada (CVF) más que con el placebo, se mejora la capacidad inspiratoria (CI), pero la mayor de las mejorías se consigue es la correspondiente al volumen pulmonar espiratorio final. 

Los pacientes con las obstrucciones más graves responden mucho más a la señal del volumen que a la de la obstrucción. E incluso pasan de un estado de hiperinsuflación a un estado menos «hinchado», lo que les permite respirar mejor y aumentar su CI.

La relación CI/capacidad pulmonar total (CPT) es la fracción de inyección, la fracción inspiratoria, y predice la muerte.

Cuando se administra fluticasona con salmeterol y salmeterol con placebo, la fracción de pacientes que superan el 25 % aumenta. Y aumenta a gran velocidad, por lo que no sólo estamos cambiando el volumen pulmonar espiratorio final, sino que, al disminuir ese volumen en reposo, aumenta la capacidad de volumen del aire que entra en los pulmones al inspirar.

Las pacientes con EPOC, al realizar esfuerzos, terminan por retener aire, porque su cerebro aumenta el ritmo respiratorio. El uso de broncodilatadores da lugar a un aumento del tiempo de resistencia al ejercicio y a una disminución de la percepción de disnea. 

Al administrar oxígeno suplementario, disminuye el ritmo respiratorio y aumenta el volumen de reserva inspiratoria.

 Por lo tanto, y satisfaciendo aquel cuerpo que necesita oxígeno o cambiando el ritmo al que respira, se consigue que se «deshinche»; muchas de las terapias efectivas podrían funcionar por este mecanismo. Tras la rehabilitación respiratoria, se respira a menor ritmo, lo que permite que los pulmones se vacíen y disminuya el volumen pulmonar espiratorio final.

La idea es que los pacientes con EPOC, si respiran más rápido, como si estuvieran realizando cualquier maniobra, retendrán aire. Las consecuencias fisiológicas son malas para los pulmones y el corazón, pero si mejoran el entrenamiento respiratorio, el ritmo respiratorio según el patrón deseado, podrían disminuir el ritmo. Al acortar el tiempo inspiratorio y prolongar el tiempo espiratorio, se consigue un patrón que favorece al corazón y a la respiración.

Gracias  por la  oportunidad

Desde 

Clínica de  Asma y Alergia 

Dr. Juan Herrera  Salazar


Post  scriptum:

Estas observaciones   ( ATS 2012, SEPAR 2012,  OVIEDO 2011),  constituyen  un  gran  soporte para los que nos interesamos  en  Rehabilitación  Respiratoria.

Mejoremos el  índice  CI/CPT...  con  ejercicios  respiratorios,  Ventilación  guiada, o  como también se dice en lenguaje  moderno , encontremos con el paciente aquel  patrón  respiratorio que mejor se  adapta   a  su situaciòn  clínica  o  a las  exigencias  emergentes   (  realizar  sus tareas  diarias ).

CME ATS 2012 EPOC Responder y Justificar su Respuesta . Pregunta N.2

Pregunta: En relación con la prevención de agudizaciones de la EPOC, señale la opción correcta:

- a) El roflumilast reduce las agudizaciones en pacientes con bronquitis crónica con obstrucción del flujo aéreo leve y moderado y antecedentes de agudizaciones.

- b) El uso de un corticosteroide inhalado de forma aislada reduce las agudizaciones en pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.

- c) En pacientes con EPOC, el uso de tiotropio o de un betaagonista de acción prolongada por separado es claramente superior a la combinación de tiotropio y un betaagonista de acción prolongada.

 d) Hay evidencia suficiente para recomendar la triple terapia (tiotropio, betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado) en pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.

El Lector  tal vez  quiera   unos   5  minutos
  para  redactar  su  justificación..

EPOC- COPD
Quizás  quiera  descargar  presentación

El  lector  puede  ir  directamente  a leer la  respuesta propuesta del
Comité Examinador  ATS:

JUSTIFICACIÓN:

 En relación con la combinación de tiotropio, un betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado, el trabajo de Van Noord y colaboradores publicado en el European Respiratory Journal (2005;26:214-22) y el de Rabe y colaboradores publicado en Chest ( 2008;134:255-62) demostraron claramente que la combinación de tiotropio y un betaagonista de acción prolongada era claramente superior al tiotropio o el betaagonista de acción prolongada por separado o a la combinación de un betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado.

El trabajo de Welte y colaboradores publicado en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (2009;180:741-50) demostró una mejoría del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) predosis y posdosis con la triple terapia frente a tiotropio solo.

 Además, se redujeron las exacerbaciones graves, las hospitalizaciones o visitas en Urgencias y la puntuación en el Saint George Respiratory Questionnaire, y se apreció una mejoría en los síntomas y actividades matutinas y una mejoría significativa en el uso de medicación de rescate en el grupo de triple terapia en comparación con los pacientes que recibieron tiotropio más placebo.

En función de estos datos, hay evidencia suficiente para recomendar la triple terapia (tiotropio, betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado) en pacientes con enfermedad grave y agudizaciones frecuentes. Con los datos disponibles no se puede asegurar que con este tratamiento se enlentezca la pérdida de función pulmonar, o incluso que aumente la supervivencia, pero sí es posible afirmar que la triple terapia mejora muchos de los parámetros clínicos y funcionales del paciente y contribuye a una mejor calidad de vida. 

El roflumilast es un fármaco beneficioso para pacientes con EPOC y fenotipo de bronquitis crónica con obstrucción grave del flujo aéreo y antecedentes de agudizaciones. En este grupo de pacientes, con su uso se aprecia reducción de las agudizaciones.

Gracias  por la oportunidad

Desde
Clínica de  Asma  y Alergia
Dr.  Juan Herrera  Salazar.

CME ATS 2012...EPOC Responder y Justificar su Respuesta Pregunta N. 1

Pregunta: En relación con la prevención de agudizaciones de la EPOC, señale la opción correcta:

- a) La combinación de un betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado reduce las agudizaciones.

- b) El roflumilast reduce las agudizaciones en pacientes con bronquitis crónica con obstrucción del flujo aéreo grave y antecedentes de agudizaciones.

- c) Las versiones nuevas de la vacuna antigripal y antineumocócica disminuyen el número de hospitalizaciones y muertes.

- d) El uso crónico de azitromicina puede disminuir la incidencia de agudizaciones. 

-e) Todas  las  anteriores son correctas

Talvez  quiera   unos   5  minutos
  para  redactar  su  justificación..

EPOC- COPD
Quizás  quiera  descargar  presentación

El  lector  puede  ir  directamente  a leer la  respuesta propuesta del
Comité Examinador  ATS:

 + e) Todas las anteriores son correctas.
      

JUSTIFICACIÓN:

"Si se añade un esteroide de acción prolongada a un betaagonista de acción prolongada, se reducen las agudizaciones, independientemente de qué fármacos de uno y otro grupo se utilicen. 

Se trata de un efecto muy sólido.

La única polémica al respecto se centra en determinar cuál es el umbral para empezar a usar este tipo de farmacoterapia. 

Tras evaluar diversas opciones, finalmente se decidió recomendarla para los pacientes con tendencia a las agudizaciones, incluidos en los cuadrantes C y D de la Global Initiative for COPD (GOLD), por su efecto de reducción de las agudizaciones en estos grupos. 

En el estudio de Welte, en el que se comparó la combinación de budesonida-formoterol con tiotropio frente a la combinación sólo con tiotropio, se apreció un efecto drástico del tratamiento sobre las agudizaciones, probablemente debido al diseño del estudio, ya que tuvo un plazo relativamente corto, no siguió a muchos de los pacientes que lo abandonaron a más largo plazo y, además, incluyó a un grupo con tendencia a las agudizaciones. 

Pero, sea como fuere, se están obteniendo cada vez más datos que ponen de manifiesto que diversas combinaciones de fármacos inhalados, entre ellos varios broncodilatadores y corticosteroides, probablemente tengan efectos incrementales en la reducción de las agudizaciones. 

Por lo tanto, hoy en día la idea de las combinaciones triples proporciona más seguridad. Quizás, la primera elección para los cuadrantes C y D debería ser la triple terapia, y no los mismos dos regímenes para ambos. Sobre este punto se requieren más datos, a fin de estar capacitados para poder tomar esas decisiones.

El roflumilast es uno de los primeros tratamientos que ha puesto de relieve un grupo fenotípico para el que se toma una decisión clínica distinta en función de características clínicas. En este caso, el fenotipo de bronquitis crónica con obstrucción grave del flujo aéreo y antecedentes de agudizaciones, un grupo que se puede identificar de forma bastante clara y razonable, un grupo grande, pero relativamente bien definido. Y en ese grupo de pacientes se aprecia una reducción de las agudizaciones. 

Con respecto a las vacunas antigripal y antineumocócica, estudios poblacionales recientes muestran resultados bastante impresionantes de una nueva versión de una vacuna antigripal y antineumocócica en lo tocante a hospitalizaciones y muertes. Al combinar las vacunas, los efectos del tratamiento eran bastante impresionantes. Por lo tanto, se ha hecho una recomendación referente a su uso en la GOLD.

En relación con la idea de utilizar antibióticos, usando un régimen de una dosis diaria de azitromicina se aprecia una reducción del 27 % de la tasa de incidencia de agudizaciones.

La reducción en la incidencia de agudizaciones con la adición de betaagonista de acción prolongada, antimuscarínicos de acción prolongada y esteroides inhalados es del 24 %. Por lo tanto, existe la posibilidad de tener un valor incremental incluso con una terapia de inhalación intensiva. Y es cierto que al no recibir ninguna de estas terapias se obtuvo el mayor efecto, y empleando sólo un betaagonista de acción prolongada o sólo un antimuscarínicos de acción prolongada se obtuvo una hazard ratio menor numéricamente, pero el hallazgo más importante de este análisis concreto es que incluso cuando se centra la atención en combinaciones que se usan con frecuencia, existe la posibilidad de que haya una ventaja incremental.

De todos modos, debe tenerse presente el conjunto de datos del Medicaid de Tennessee, que muestran que el uso de azitromicina provoca eventos cardiovasculares, con un aumento de la mortalidad cardiovascular en los pacientes tratados con antibióticos durante los primeros cinco días de la prescripción de azitromicina frente a aquellos a quienes no se ha recetado antibióticos. 

Cabe destacar, no obstante, que en este estudio no se hace constar si se excluyeron a los pacientes que tenían un QT prolongado previo a la administración de azitromicina, ya que, por este motivo, existe la recomendación de comprobar el QT mediante ECG ".

Gracias  pòr la  oportunidad.
Clínica  de  Asma  y Alergia 
Dr. Juan Herrera  Salazar

Fumar Pésima Idea Niños y Adolescentes

                                     ¡ Presentando  Una Página  Muy  Interesante !

Les dejo el enlace al Video...
  la Transcripción en español

MÁS EN ESTE ASUNTO

• Tus pulmones y tu sistema respiratorio
• Cómo lidiar con la presión de grupo
• Fumar y el asma.

Gracias  por la  oportunidad.

Entrenamiento Respiratorio. Fenotipos EPOC y Percepciòn de la Dispnea.

New  Insights COPD...Phenotypes Bartolome R. Celli

Fenotipos: Un  único  o combinaciòn  de atributos de enfermedad  que describen las  diferencias entre
los  individuos  con  EPOC,  que se relacionan  con desenlaces  clínicos  relevantes ( síntomas, agudizaciones, respuesta al  tratamiento , velocidad de  progresion de la enfermedad  o  muerte ).  

Nos encontramos con un Paciente EPOC: Realizamos nuestro Work up diagnóstico,                lo clasificamos según su estadio GOLD  y  planificamos su manejo medico  y/o  quirúrgico .

GOLD  Global  Initiative

Muy importante para nuestra tarea actual clasificar  al  paciente  según su   Fenotipo EPOC   ATS 2012 Bartolome. R.Celli .  Le  prescribimos  ejercicio , de  manera   genérica   aumento de la  actividad física  y  si logramos  concordancias, mejor  aún  un  comprehensive plan  o  programa de  rehabilitaciòn, que  incluye  el  acondicionamiento musculo  esquelético y  los  ejercicios repiratorios  que  nos  ayuden a  encontrar con el  paciente  , un patrón  respiratorio, que se adapte a sus necesidades y  que  le  de una mejoría  subjetiva,  y  veremos  también objetiva,  que le permita realizar algunas  actividades que antes le  provocaban  ataques severos de dispnea.

                                             Hablaremos  solo  de      " Breathing  Exercises".

Aqui  comienza el  reto:
Tendremos que  enseñarle  habilidades  al  paciente  de acuerdo  a su fenotipo  y a supersonalidad.
Un plan  individualizado, personalizado,que tenga  muy  en cuenta  sus  estructuras  cognitivas ,  cuidadosos,   seremos en proponer  cambios  de esa  estructura, si queremos  inducir  cambios  conductuales que le  beneficien.
El  fenotipo  tiene en  cuenta  la  edad del paciente ,sexo,exposiciòn  al  tabaco ,sobre estas  regresaremos en  los proxímos  módulos.
Voy  a enumerar   las  otros atributos que definen  el fenotipo del paciente con EPOC:
perdedor  rápido del  VEMS1, perceptor  de dispnea, depresiòn, sintomatología de afectación  sistémica, IMC,  distancia  ( capacidad para caminar), frecuencia anual de  las  exacerbaciones, anomalías  del intercambio gaseoso, comorbilidades.

Por  ahora  voy  a llamar la atención sobre  la  percepción  de la  dispnea, haciendo eco  de   los llamados  de los  panelistas de la  ATS2012,  SEPAR 2012   y  OVIEDO 2011,  sobre  la necesidad  de medir objetivamente  la  sensación de  dispnea ,  utilizando  algún  cuestionario  disponible,  CAT ,  mMRC, o cualquier otro, cuestionario  validado.  A nosotros  nos  ha  resultado  útil , la  escala  de  Borg,   que si  bien es cierto,  que lo utilizamos esta en inglés,   nos  ayuda   a  señalar, creemos    adecuadamente,   su nivel  de percepción de  cansancio.
Así  de manera objetiva ,  estudiamos la  Percepción  de  la  Dispnea,  establecemos   una puntuaciòn  de   partida ,  para  ver su evolución ,  eventualmente la mejoría  global  o solo  en  las  circusnstancias particulares, que  enfrentemos con  nuestros pacientes.

Quizás  el  Lector  desea:

Casos clinicos EPOC

Entrenamiento Respiratorio Para Pacientes con Enfermedades Pulmonares Obstructivas. Primer Paso La Relajación

Estamos en Consultorio,   frente a  frente , tenemos  un paciente con Asma, Síndrome de Hiperventilación,  Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica,  cualquier fenotipo EPOC y  el frecuente (Asma-EPOC)... después de la valoración diagnóstica ( diagnostic workup) que le decimos al paciente:

Vamos  a  dar  el  Primer  Paso...  

Vamos  aprender  a  Relajarnos.

                      "  Estoy perfectamente calma, calmo " .

Es  importante  notar  que la  calma  es  contagiosa, el médico transmite  calma  y relajación a sus pacientes.

De hecho el médico  de  emergencia  si  se mantiene calmo,   inocula el " agente infeccioso"  de la  calma y tranquilidad  a  su paciente.
No olvidemos lo que  pasa  en las  atareadas  salas  de emergencia ,  en algunos hospitales  universitarios, a veces  en  los hospitales de  los  sistemas  nacionales de  salud  y privados,   donde el personal    crea  todo  un  ambiente no propicio  a la  agencia  terapeútica :  apresurado, intranquilo, a  veces impersonal, que  termina empeorando   al paciente, en  tal  ambiente  los  niños   asmáticos,  comienzan  a  llorar.
 .
Como  Enseñar  a  Rejajarse:

 El  médico,  fisioterapeuta o  rehabilitador  debe  conocer  las  técnicas  de relajación  y  ser el mismo  un terapeuta  relajado,  capaz  de  contagiar  de tranquilidad  y  paz  al paciente.

Los  médicos que  trabajamos  en el el servicio de medicina  interna  (  neumología)  del 

Policlinico Universitario Agostino Gemelli,  aprendíamos   

Entrenamiento  Autógeno , según ,  J.H. Schultz 

como parte de las  competencias, que los  residentes  debíamos adquirir, 

entrenabamos almenos  un año  con  supervisión , 

requisito para   integrar el  equipo de  rehabilitación respiratoria .           

Relajina. 
Visualice la Muñeca... 
Relájese

El  "  Entrenamiento  Autógeno" ,  facilita  al  terapeuta  un  conocimiento  y  habilidad  que  será  muy  útil  frente al paciente con  dificultad  respiratoria.

 Sala  para  Entrenamiento Respiratorio:

Presentes   solo  las personas  interesadas 
( terapeuta ,  paciente, acompañante).
 Si  hacemos  terapia  de  grupo ,  estarán presentes los  terapeutas y pacientes.

Material:

Sillas, sillones ,   camilla  con  o  sin  reclinatorio, colchonetas,   Cama Frenocinética  de  Maccagno. 

Música:   
Utilizo  siempre los  cantos  gregorianos  de fondo  y  damos las grabaciones  a los pacientes  para  sus  entrenamientos en  casa.

Cantos Gregorianos 10 Clips en MP3

Material  didáctico:
Pizarrón  ( drawing   board ) , proyector,  papel,  lápices ,  crayones , para  que los  niños pinten,  así  descargan su  tensión.  En el  consultorio ,  se  crea un ambiente  que parece más  escolar y divertido,    pintan la  muñeca y  rapidamente,   hacen  suya  la    la  relajaciòn  de Relajina . 
  
                                                              "Imitan  a Relajina"

Lecturas  de  Cuentos  a  los  Niños:

Tenemos algunos libros de lectura para los  niños  asmáticos... con muchos personajes:
relajina, Supersan,  El Profesor de  la  Escuela, El  Angelito  de la  Guarda, la  Enfermera,   ,  El  Doctor.   Todos  estos  personajes  que quieren  ayudar  a  los  niños  y  una   peligrosa  y  dañina  llamada  Asmatina ,quiere perjudicarlos.
si el  lector  desea:
                Versos, Dibujos...cuento: Mi Libro de Asma Infantil. 

Una  constatación  que  es  fácil  comprender:

1.            Si el paciente  esta  tenso,  aumenta  el  consumo de oxigeno.
               La  tensión,  activa  el  sistema  simpático, con  aumento del consumo de oxigeno.

2.            Los  grupos  musculares en  estado  de  contracción,  aumentan el  gasto  de oxigeno  y  su  eficiencia mecánica  es  menor,  la musculatura  esquelética , respiratoria  toráccica  y accesoria presenta  una   relación  tensión  longitud desfavorable,   que provoca  la    sensación de  dispnea  y es responsable  de   una menor  eficiencia  mecánica.

" El paciente  relajado  respira  mejor,  respirando  mejor  aumenta  su relajación ".

El paciente en un  ambiente  tranquilo  de paz , con música de  fondo , inicia  a  calmarse, la  calma  y la relajación,  van  juntas.  
Al relajarnos,    comenzamos  a sentirnos  mejor. 
Aún ,  si no  se pueden  demostrar  patrones  respiratorios ,   que  aumenten  de hecho la  ventilación.

The Role of Breathing Training in Asthma Management  Anne Bruton; Mike Thomas 

Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology.                                            

2011;11(1):53-57. © 2011 Lippincott Williams & Wilkins

Es  muy  cierto  que   los  ejercicios  respiratorios ,  que disminuyen  la frecuencia respiratoria, aumentando el tiempo espiratorio,  relajan  al  paciente. 

Pero,  también es cierto, que  relajar al paciente , enseñarle  a estar  relajado ,  a  relajarse,  para  hacer sus  tareas  diarias y  luego  sus  ejercicios de acondicionamiento fisico,  este se  encontrara  en una  mejor  situación ,  habra dado  un primer  paso  importante , antes  de  a prender  a  realizar los ejercicios  respiratorios.  

Este arte    se aprende  haciéndolo  y  enseñándolo.   Solo   enseñando aprendemos    a  guiar  a los pacientes,   a la  relajación,  cada individuo  necesita ese  toque personal   del   terapeuta  , que  solo en estrecho   contacto  se puede lograr.

Como  Hacerlo:

1.   Debemos  entender  ¿  Qué es  el  tono  muscular ?  

                                         Un  músculo  contraído  está  duro  y  rígido.
 Haga experimentar al paciente,  la  sensación  de rigidez, ponga su  brazo  duro , rígido  y  luego  relajado,   el paciente,  nota inmediatamente  la  diferencia.

¡ Ahora !,  conoce la  diferencia  entre   el  estado de  hipertonía   y el de hipotonía (  relajado).

      Solicite al paciente,  que mobilice el  brazo rígido del terapeuta  y luego mobilice  el  brazo  completamente relajado.  También   en  este caso,  el paciente  comprenderá,  rapidamente la diferencia.

2.Visualizar la  Relajina:

a.   Se le  muestra  La  Relajina  al  paciente.
Este  comprende  su estado   de  (  relajaciòn ,  se trata de una  muñeca  aguada,  suave, relajada ).

b.   Hace  suyo  este estado.
       Visualiza    a  Relajina  y se visualiza  él o ella  en ese estado.

c.   El  terapeuta le  ayuda  a  relajar sus brazos...

d.   El  terapeuta le  ayuda  a  relajar los  hombros

e.   El  terapeuta  le  ayuda  a  relajar el cuello.

 la  capacidad de relajarse  no  se obtiene el mismo  día, a  veces  se avanza  " rápido " pero el paciente  regresa a sus  hábitos  de  contracción muscular ,sobre  todo  cuando  es  gatillado por agentes externos         ( stressors).
  
De ahora  en  adelante  vamos  a referirnos   solo al paciente  con EPOC:

Pongamos  en el  escenario  , el paciente  que viene  referido por su médico de cabecera, por   tener  EPOC, adecuadamente clasificado, estudiado  y  tratado,    siguiendo  la  guía  GOLD, Iniciativa  Global EPOC, o  las  recomendaciones operacionales  de  la  Ges EPOC (  Guía  Española  para el  tratamiento  de  la Enfermedad Pulmonar  Crónica Obstructiva ).

Que le decimos:   no  vamos  a cambiarle  lo  pautado, sobretodo  si  nuestro colega  ha hecho bien su  trabajo...

Que  hago con este paciente...Cito  al  Dr. Deane Hillsman :
           
                      "I can't help you, but I can show you how to help yourself."

No  puedo  hacer  nada  por  Ud. pero puedo  ayudarle a ayudarse...

Ya estamos dando el primer  paso, aprendiendo  a  Relajarnos..

Preparémonos  para  iniciar  nuestro programa  de ejercicios respiratorios.    "  Breathing  Exercises ".

Gracias por la oportunidad.

Desde  Nicaragua
Clínica de  Asma y Alergia
Dr. Juan Herrera Salazar

CME Actualización Sobre EPOC ATS 2012 Take Home Messages

El lector  si desea  puede  completar el  curso
10  presentaciones  de la  ATS.

Juan  Herrera  Salazar,    4.1  créditos

N. Exp. 09/06793-MD

ATS  Take  Home  Messages .

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